дивитися на реферати схожі на "Медичне страхування в Росії, проблеми його розвитку"

Самарського державного

ЕКОНОМІЧНА АКАДЕМІЯ

Кафедра «Фінанси і кредит»

Курсова робота по дисципліні «Фінанси» на тему: «Медичне страхування в Росії, проблеми його розвитку»

виконала: студентка 4 курсу заочного факультету спец. «Фінанси і кредит»

Ісаєва Любов Олександрівна

Науковий керівник:кандидат економічних наук, доцент, Сангінова Л.Д.

Оцінка
Дата захисту

Самара

2003

Тема 48

Медичне страхування в россии. проблеми його розвитку
| | | Стр. |
| | Вступ | 3 |
| Глава 1. | Соціально-економічна природа медичного страхування | |
| | | 5 |
| 1.1. | Необхідність переходу до страхової медицини. Значення | |
| | Медичного страхування | 5 |
| 1.2. | Принципи організації медичного страхування | 7 |
| | 1.2.1. Обов'язкове та добровільне страхування | 7 |
| | 1.2.2. Об'єкти і суб'єкти медичного страхування | 8 |
| | 1.2.3. Договір медичного страхування | 8 |
| | 1.2.4. Медичний поліс | 9 |
| 1.3. | Фінансування медичного страхування | 9 |
| | 1.3.1. Фонди медичного страхування | 9 |
| | 1.3.2. Тарифи медичного страхування | 11 |
| 1.4. | Законодавча опора медичного страхування в РФ | 12 |
| Глава 2. | Організація медичного страхування в Росії | 15 |
| 2.1. | Система медичного страхування в РФ | 15 |
| | 2.1.1. Історія медичного страхування | 15 |
| | 2.1.2. Розвиток медичного страхування в Росії | 15 |
| | 2.1.3. Перспективи розвитку системи медичного | 19 |
| | Страхування | |
| 2.2. | Система обов'язкового медичного страхування (ОМС) | 21 |
| | 2.2.1. Необхідність створення | 22 |
| | 2.2.2. Центральні проблеми ОМС. | 23 |
| | Новини Самарської губернії | 27 |
| | 2.2.3. Учасники системи ОМС | 27 |
| | 2.2.4. Моделі впровадження ОМС в Російській Федерації | 32 |
| 2.3. | Добровільне медичне страхування (ДМС) | 33 |
| | 2.3.1. Об'єкти і суб'єкти ДМС | 35 |
| | 2.3.2. Економічна необхідність ДМС | 36 |
| | 2.3.3. Розвиток, сучасний стан та перспективи ДМС | |
| | В Росії | 37 |
| 2.4. | Відмінні особливості обов'язкового і | |
| | Добровільного медичного страхування | 39 |
| 2.5. | Перспективи поєднання обов'язкового і добровільного | |
| | Медичного страхування | 41 |
| Глава 3. | Медичне страхування за кордоном | 43 |
| 3.1. | Зарубіжний досвід медичного страхування | 43 |
| 3.2. | Можливості використання зарубіжного досвіду медичного | |
| | Страхування в Росії | 46 |
| | Висновок | 51 |
| | Список літератури | 54 |
| | Програми | |

Введення

Медичне страхування (Health insurance) в РФ - форма соціальноїзахисту інтересів населення в охороні здоров'я. [1]

Медичне страхування являє собою сукупність видівстрахування, що передбачають обов'язки страховика по здійсненнюстрахових виплат (виплат страхового забезпечення) у розмірі часткової абоповної компенсації додаткових витрат застрахованого, викликанихзверненням застрахованого в медичні установи за медичнимипослугами, включеними в програму медичного страхування.

У правовому відношенні цей вид страхування спирається на закон,визначає правові, економічні та організаційні основи медичногострахування населення Росії. Закон забезпечує конституційне правогромадян Росії на медичну допомогу. Про це піде мова далі в розділі 1.

Мета медичного страхування полягає в тому, щоб гарантуватигромадянам РФ при виникненні страхового випадку отримання медичноїдопомоги за рахунок накопичених коштів і фінансувати профілактичнізаходу. [2]

На території РФ особи, що не мають громадянства, або іноземнігромадяни, які постійно проживають в Росії, мають такі ж права іобов'язки в системі медичного страхування, як і громадяни РФ.

Медичне страхування на території РФ здійснюється у двох видах:обов'язковому і добровільному. Обов'язкове страхування здійснюється в силузакону, а добровільне проводиться на основі договору, укладеного міжстрахувальником і страховиком. Кожна з цих форм страхування має своїособливості. Вивченню деталей обов'язкового і добровільного страхуванняприсвячений другий розділ даної курсової роботи.

Медичне страхування як предмет спеціалізації страхуєорганізації мало сумісно з іншими областями страхової діяльності. Проце свідчить висока специфічність предмету страхування - здоров'я,необхідність мати справу з масовим контингентом страхуються, повсякденнийхарактер взаємовідносин з клієнтами з приводу настання страховихвипадків, нарешті, значний обсяг страхового відшкодування. Таким чином,розпорядниками коштів медичного страхування повинні стати перш за всеспеціалізовані страхові організації і діють автономнотериторіальні страхові фонди.

Про своє здоров'я слід піклуватися і чим раніше, тим краще. На Русі проздоров'я зазвичай згадують - якщо згадують - з непоправних запізненням.
У країнах з розвиненою ринковою економікою медичне страхування єодин з найважливіших елементів системи підтримки здоров'я. [3]

Медичне страхування, або, точніше, страхування медичнихвитрат, разом з пенсійним, представляє важливу складову соціальноїінфраструктури будь-якої розвиненої країни. Цей вид страхування лідирує, як почислу застрахованих, так і в грошовому вимірі. [4]

В даний час в Україні діє як державна система, такі приватне медичне страхування.

Держава оплачує витрати медичних установ черезпосередників - страхові компанії. По суті справи це розподільнасистема з елементами страхування. Що стосується приватного медичногострахування, то у нас воно реалізується тільки страховими компаніями і всамих різних формах. Щоб розібратися в особливостях вітчизняногомедичного страхування, необхідно, перш за все, розглянути основніпринципи страхової діяльності. Цьому і присвячена дана курсова робота.

Глава 1.

Соціально-економічна природа медичного страхування

1.1. Необхідність переходу до страхової медицини. Значення медичного страхування

У комплексі проводяться в даний час соціально-економічнихреформ найважливіше місце займає розвиток страхової медицини, перехід доякої обумовлений специфікою ринкових відносин в охороні здоров'я тарозвитком сектора платних послуг. Медичне страхування дозволяє кожномулюдині прямо зіставляти необхідні витрати на охорону здоров'я зстаном власного здоров'я. Порівнювати потреба в медичнійдопомоги і можливість її отримання слід незалежно від того, кимпроведені витрати: безпосередньо індивідуумом, підприємством,підприємцем, профспілкою або суспільством у цілому.

У світовій практиці організації медико-санітарного обслуговуваннясклалися три основні системи економічного функціонуванняохорони здоров'я - державна, страхова і приватна:

- державна система заснована на принципі прямого фінансування лікувально-профілактичних установ (ЛПУ) та гарантує безкоштовну медичну допомогу;

- в основу страхової системи закладений принцип участі громадян, підприємств чи підприємців у фінансуванні охорони здоров'я безпосередньо або через посередництво страхових медичних компаній

(організацій);

- приватна медицина в даний час представлена приватнопрактикуючих лікарями, клініками і лікарнями, що знаходяться у приватній власності.

Їх фінансування здійснюється за рахунок платного медичного обслуговування пацієнтів.

В економіко-соціальному відношенні перехід на страхову медицину в
Росії є об'єктивною необхідністю, яка обумовлена соціальноїнезахищеністю пацієнтів і працівників галузі, а також її недостатньоюфінансової забезпеченістю і технічною оснащеністю. Низький рівеньзаробітної плати медичних кадрів, що виплачується з бюджетних коштів,сприяв соціальної незахищеності працівників державногоохорони здоров'я. Незадовільна забезпеченість об'єктівохорони здоров'я обладнанням та інструментарієм, медикаментами, великаступінь зносу існуючого медичного обладнання свідчили проїх невисокому організаційно-технічному рівні.

Криза економіки країни призвело до падіння виробництва виробівмедичного призначення, розриву коопераційних і зовнішньоекономічнихзв'язків, закриття низки нерентабельних об'єктів медичної промисловості.
Розрив господарських зв'язків викликав неблагополучну ситуацію з постачаннямдержавних лікувальних закладів лікарськими засобами, сучасноїмедичною технікою.

Зростаючий дефіцит бюджету обумовив нестачу фінансових коштів,загострення ситуації в галузях, що фінансувалися за залишковим принципом,а слабка моральна і матеріальна мотивація праці медичного персоналу --зниження якості лікувально-профілактичної допомоги, «інфляцію» звання лікаряі клятви Гіппократа. Цьому сприяли також зростання цін і дефіцит товарівнародного споживання, побутова невлаштованість працівників галузі.

Для кардинального подолання кризових явищ у сфері охорониздоров'я необхідно в першу чергу здійснити перетворенняекономічних відносин, роздержавлення і приватизацію власності, атакож перехід охорони здоров'я на шлях страхової медицини.

Основні принципи організації страхової медицини:

- поєднання обов'язкового і добровільного характеру медичного страхування, його колективного та індивідуального форм;

- загальність участі громадян у програмах обов'язкового медичного страхування;

- розмежування функцій і повноважень між республіканськими (бюджетними) і територіальними (позабюджетними) фондами медичного страхування;

- забезпечення рівних прав застрахованих;

- безкоштовність надання лікувально-діагностичних послуг в рамках обов'язкового страхування.

Систему медичного страхування доцільно розглядати у двохаспектах. У вузькому сенсі медичне страхування являє собою процеснадходження фінансових ресурсів та їх витрачання на лікувально -профілактичну допомогу. При цьому медичне страхування дає гарантіюотримання цієї допомоги, при чому її обсяг і характер визначається умовамистрахового договору.

Медичне страхування, сприяючи накопиченню необхідних коштів, атакож формуванню системи платної медицини, виступає як ефективнийджерело фінансування охорони здоров'я. В умовах страхової медициниреалізується принцип: «Здоровий платить за хворого, а багатий - забідного ». [5]

Державне охорону здоров'я було засновано на знеособленої ібезадресної акумуляції коштів у загальному бюджеті. Розвиток страховоїмедицини передбачає цільове освіта фондів охорони здоров'я та їхконцентрацію переважно на рівні районної чи обласної ланкисистеми медичного обслуговування. Напрямки і форми розподілукоштів значною мірою визначають місцеві органи охорони здоров'я. Прицьому зростає роль населення відповідного регіону у вирішенні питаньреалізації цих фондів. Одночасно розширюються рамки сфери місцевогосамоврядування, і підвищується мобільність управління охороною здоров'я. Центртяжкості в управлінні охороною здоров'я з рівня вищих державнихорганів переноситься на рівень місцевих структур влади.

У рамках концепції фінансово-економічної реформи охорони здоров'я іорганізації медичного страхування населення програмами страхуванняпередбачається впровадження нових для вітчизняної практики методів оцінкиякості медичної допомоги. Використовуються вибіркові перевірки ефективностідіагностики та лікування за записами в історії хвороби, анкетування та іншіформи соціологічного обстеження пацієнтів. Для цього створюютьсяекспертні комісії різного рівня по лінії:

- системи страхової організації;

- установ охорони здоров'я або органів керуючих охороною здоров'я;

- підприємств, з якими полягати договору про страхування .

Перехід до медичного страхування неминуче передбачає певнуступінь комерціалізації охорони здоров'я. Тому формування тарифів намедичні послуги, нозологічних нормативів (КСГ хвороб) дозволитьконтролювати розцінки не тільки за послуги, але і за медичнутехнологію.

1.2. Принципи організації медичного страхування
1.2.1. Обов'язкове і добровільне страхування.

Медичне страхування за характером допомоги, що надається підрозділяєтьсяна обов'язкове та добровільне.

Обов'язкове медичне страхування є складовою частиноюдержавного соціального страхування і забезпечує всім громадянам
Росії рівні можливості в отриманні медичної лікарської допомоги,наданої за рахунок коштів ОМС в обсязі і на умовах, що відповідаютьпрограмами обов'язкового медичного страхування.

Обов'язкове медичне страхування на відміну від добровільногоохоплює всі страхові ризики незалежно від їх виду.

Добровільне медичне страхування є доповненням дообов'язковому страхуванню. Проводять його на основі програм ДМС тазабезпечує громадянам отримання додаткових медичних та інших послугпонад встановлені програмами обов'язкового медичного страхування.

Обов'язкове медичне страхування є загальним. Добровільнемедичне страхування може бути колективним та індивідуальним.

При колективному страхуванні, як правило, як страхувальникавиступає підприємство, організації та установи, які укладають договірзі страховою організацією з приводу страхування своїх працівників або іншихфізичних осіб (членів сімей працівників, пенсіонерів тощо).

При індивідуальному страхуванні, як правило, як страхувальникавиступають підприємства, організації, установи, які укладають договірзі страховою організацією з приводу страхування своїх працівників або іншихфізичних осіб (членів сімей працівників, пенсіонерів тощо).

При індивідуальному страхуванні, як правило, як страхувальникавиступають громадяни, які укладають договір зі страховою організацією зприводу страхування себе або іншої особи (родича і т.д.) за рахуноквласних коштів.

1.2.2. Об'єкти і суб'єкти медичного страхування

Як і в будь-який предмет економічного дослідження, у страхуванні, вт.ч. і в медичному, мають місце об'єкти та суб'єкти.

В якості суб'єктів медичного страхування виступають: громадянин,страхувальник, страхова медична організація (страховик), медичнеустанова.

Страховик - це спеціальна організація (державна чинедержавна), що відповідає за створенням і використанням грошового фонду. Умедичне страхування - це страхові медичні організації --юридичні особи, які здійснюють медичне страхування і мають правозайматися медичним страхуванням.

Страхувальник - юридична або фізична особа, що вносить в названийфонд встановлені платежі. У добровільному та обов'язковому медичномустрахуванні страхувальники відрізняються. Страхувальниками при обов'язковомумедичне страхування є: для непрацюючого населення - органидержавного управління республік, країв, областей, міст, місцеваадміністрація; для працюючого населення - підприємства, установи, особи,що займаються індивідуальною трудовою діяльністю. Страхувальниками придобровільному медичному страхуванні виступають окремі громадяни,які мають цивільну дієздатністю, або підприємства та організації,що представляють інтереси громадян.

Медичними установами в системі медичного страхування єякі мають ліцензії лікувально-профілактичні установи (ЛПУ), науково -дослідні і медичні інститути, інші установи, що надаютьмедичну допомогу, а також особи, які здійснюють медичну діяльністьяк індивідуально, так і колективно.

Об'єктом обов'язкового медичного страхування є медичніпослуги, передбачені програмами ОМС. Об'єктом добровільногомедичного страхування є страховий ризик, пов'язаний з витратами нанадання медичної допомоги при виникненні страхового випадку. [6]

Більш докладно обидва види медичного страхування розглянуті в другійчолі даної курсової роботи.

1.2.3. Договір м?? діцінского страхування

Медичне страхування здійснюється у формі договору, що укладаєтьсяміж сторонами медичного страхування. Умови договору медичногострахування регулюються ст.4 Закону РФ «Про медичне страхування громадян
РФ ».

Договір медичного страхування повинен містити:
- найменування сторін;
- терміни дії договору;
- чисельність застрахованих;
- розмір, строки та порядок сплати страхових внесків ;
- перелік медичних послуг, відповідних програм обов'язкового і добровільного медичного страхування;
- права, обов'язки, відповідальність сторін та інші, що не суперечать законодавству РФ умови. [7]

1.2.4. Медичний поліс

Кожен громадянин, щодо якого укладено договір медичногострахування або який уклав такий договір самостійно, одержуєстраховий медичний поліс. Страховий медичний поліс знаходиться наруках у застрахованого.

Форма страхового медичного полісу та інструкція про його веденнізатверджуються Радою Міністрів Російської Федерації.

Страховий медичний поліс має силу на всій території Російської
Федерації, а також на територіях інших держав, з якими Російської
Федерації має угоди про медичне страхування громадян. [8]

1.3. Фінансування медичного страхування
1.3.1. Фонди медичного страхування

Необхідність впровадження медичного страхування в Росії в періодпереходу до ринкової економіки багато в чому була зумовлена пошуком новихджерел фінансування охорони здоров'я.

В порівнянні з існуючою в Росії державною системоюохорони здоров'я, що фінансується з бюджету, до того ж за залишковимпринципом, система медичного страхування дозволяє використовуватидодаткові джерела фінансування охорони здоров'я з метою створеннянайбільш сприятливих умов для повної реалізації прав громадян наотримання кваліфікованої медичної допомоги.

У зв'язку з впровадженням принципів медичного страхування в країні булапрактично переглянута система фінансування як галузі в цілому, так іокремих медичних установ.

Основними джерелами лікувально-профілактичних і оздоровчо -реабілітаційних послуг є бюджетні кошти та страхові фонди,формуються за рахунок внесків фізичних і юридичних осіб. Держбюджетвиконує захисну функцію по відношенню до соціально незахищеним групамнаселення (пенсіонери, інваліди, діти) і працівникам сфери освіти,культури, охорони здоров'я, управління. Внески до страхових фондів працюєчастини громадян вносяться через підприємства (установи, організації). Цівитрати включаються в собівартість продукції підприємства (робіт або послуг).

Таким чином, страхові фонди відіграють роль посередника між ЛПУ інаселенням. Однак максимальний ефект функціонування страхової медициниможе бути досягнутий лише тоді, коли споживач користується свободоювибору як ЛПУ і лікаря, так і тих посередників, які гарантують пацієнту
(страхувальнику) захист його інтересів. В іншому випадку монополіяпосередника породжує корпоративні інтереси, протилежні інтересамкінцевого споживача.

Відповідно до ст.10 Закону РФ «Про медичне страхування»джерелами фінансових ресурсів системи охорони здоров'я є:
- кошти республіканського бюджету (Російської Федерації), бюджетів республік у складі РФ і місцевих бюджетів;
- кошти державних і громадських організацій (об'єднань), підприємств та інших господарюючих суб'єктів;
- особисті кошти громадян;
- безоплатні та (або) благодійні внески та пожертвування;
- доходи від цінних паперів;
- кредити банків та інших кредиторів;
- інші джерела, не заборонені законодавством.

З цих джерел формуються:
- фінансові кошти державної, муніципальної систем охорони здоров'я;
- фінансові кошти державної системи обов'язкового медичного страхування.

Фінансові засоби державної системи ОМС призначені дляреалізації державної політики в галузі обов'язкового медичногострахування і формуються за рахунок відрахувань страховиків на обов'язковемедичне страхування. У більшості зарубіжних країн із розвиненою системоюобов'язкового медичного страхування існує три основних джерелафінансування обов'язкового медичного страхування:
- відрахування з бюджету;
- кошти підприємців;
- особисті кошти громадян.

У Росії фінансові кошти системи ОМС формуються з двохджерел:
- платежі з бюджету;
- відрахування підприємств, організацій та інших юридичних осіб у фонд обов'язкового медичного страхування в даний час у розмірі 3,6% від нарахованої заробітної плати.

Кошти надходять через банки до фондів обов'язкового медичногострахування від страхувальників, які зобов'язані в цих фондахзареєструватися як платників страхових внесків. Фінансовікошти фондів ОМС знаходяться в державній власності, не входять доскладу бюджетів інших фондів і вилученню на інші цілі не підлягають. [9]

Добровільне медичне страхування призначений для фінансуваннямедичної допомоги понад соціального гарантованого обсягу, який визначаєтьсяобов'язковими страховими програмами. Фінансові засоби системидобровільного медичного страхування формуються за рахунок платежівстрахувальників, якими при колективному страхуванні виступають підприємства,а при індивідуальному - громадяни. Страхові медичні компанії звстановлюються тарифами оплачують медичні послуги, що надаютьсямедичними установами в рамках програм добровільного медичногострахування. Відповідно до умов договору частина невитраченихкоштів може бути повернена страхувальникові (громадянину).

Концентрація всіх фінансових ресурсів в одних руках - територіальномувідомстві (регіональної лікарні) або місцевому органі влади - обмежуєсвободу вибору як основного принципу реалізації ефективного механізмузабезпечення громадян лікувально-профілактичними послугами. Тому необхіднимумовою розвитку системи страхової медицини є свобода укладеннядоговору про страхування зацікавленою групою осіб (працівники підприємства,окремі громадяни) з самостійними власниками страхових фондів
(незалежні страхові медичні компанії). [10]

У формуванні і використанні фондів обов'язкового медичногострахування є свої особливості. Задумані як страхові, вони не завждивідповідають принципам формування й використання страхових фондів. В їхдіяльності очевидні риси бюджетного підходу: обов'язковість інормативність відрахувань, планове витрачання коштів, відсутністьперсоніфікації [11] накопичень та ін За економічною сутністю ці фонди неє страховими, за формою вони ставляться до позабюджетних фондів. Однакне можна не відзначити, що поряд з обов'язковим державним страхуваннямрозвиваються недержавні - добровільні. [12]

1.3.2. Тарифи медичного страхування

Тарифи на медичні послуги в системі обов'язкового медичногострахування визначаються угодою між страховими медичнимиорганізаціями, органами державного управління всіх рівнів, місцевоїадміністрацією і професійними медичними організаціями. Тарифиповинні забезпечувати рентабельність медичних установ і сучаснийрівень медичної допомоги.

Страховий тариф внесків на обов'язкове медичне страхування дляпідприємств, організацій, установ та інших господарюючих суб'єктівнезалежно від форм власності встановлюється у відсотках по відношенню донарахованої задоволення праці (в даний час у розмірі 3,6%) за всімапідставах відповідно до інструкції про порядок справляння та облікустрахових внесків (платежів), затвердженою Урядом РФ 11 листопада 1993р.

Страхові внески встановлюються як ставки платежів по обов'язковомумедичного страхування в розмірах, що забезпечують виконання программедичного страхування і діяльність страхових медичних організацій.

Тарифи на медичні та інші послуги при добровільному медичномустрахування встановлюються за згодою страхових медичних організаційі підприємством, організацією, установою або особою, яка надає ціпослуги.

1.4. Законодавча опора медичного страхування

Правовими основами охорони здоров'я в Росії перш за все єосновний закон держави - Конституція Російської Федерації.

Відповідно до статті 41 Конституції РФ кожен має право на охоронуздоров'я та медичну допомогу. Медична допомога у державних імуніципальних установах охорони здоров'я надається громадянам безкоштовноза рахунок коштів відповідного бюджету, страхових внесків, іншихнадходжень. У Російській Федерації фінансуються федеральні програмиохорони і зміцнення здоров'я населення, приймаються заходи з розвиткудержавної, муніципальної, приватної систем охорони здоров'я. [13]

Декларація прав і свобод людини і громадянина, прийнята Верховною
Радою Російської Федерації в 1991 році, проголосила, що кожен маєправо на кваліфіковану медичну допомогу в державній системіохорони здоров'я. Держава вживає заходів, спрямованих на розвиток всіхформ надання медичних послуг, включаючи безкоштовне і платне медичнеобслуговування, а також медичне страхування, заохочує діяльність,сприяє екологічному благополуччю, зміцненню здоров'я кожного,розвитку фізичної культури і спорту (ст.25).

Значною подією у правовому регулюванні питань здоров'янаселення Росії та захисту прав громадян у галузі охорони здоров'я сталоприйняття Верховною Радою Російської Федерації в 1993 році Основзаконодавства України про охорону здоров'я громадян.

Встановлені Основами законодавства про охорону здоров'я громадяннорми, що стосуються прав пацієнтів, повністю кореспондуються з правамигромадян, викладеними в Законі України «Про медичнестрахування громадян у Російській Федерації », прийнятому Верховною Радою РФв 1991 році, зі змінами та доповненнями в редакції від 2 квітня 1993
№ 4741-1. Прийняття закону створило нову правову ситуацію.

Вперше за багато десятиліть відносини «пацієнт - системаохорони здоров'я »переведені з сфери адміністративного права в сферуцивільно-правового регулювання, в якій пацієнт придбав правовоїпаритет з іншими учасниками процесу медичного обслуговування, якрівноправний суб'єкт медичного страхування.

У системі медичного страхування взаємодію між суб'єктамистрахування, цивільно-правове регулювання відносин «пацієнт --страховик, пацієнт - страхувальник »реалізується на основі договорівмедичного страхування, що передбачають їх права і обов'язки і, щоособливо важливо, їх відповідальність. Все це створює нові можливості длязахисту прав і законних інтересів громадян. [14]

Наявність третьої сторони (страхових медичних організацій, філійтериторіальних фондів ОМС, що виконують функції страховика) в системівідносин пацієнта з іншими учасниками процесу медичного обслуговуванняє ефективним засобом для регулювання взаємодії двохосновних сторін (продавця і споживача послуг) у сфері медичногообслуговування. Вказана сторона служить реальною правовою основою для захиступрав пацієнтів у системі обов'язкового медичного страхування і руйнуєщо мала місце раніше ситуацію, коли пацієнт поодинці протистояв системіохорони здоров'я. [15]

Закон передбачає два рівноправних учасника (страховика ілікувально-профілактичний заклад) договору на надання громадянамлікувально-профілактичної допомоги з обов'язкового медичного страхування.
Якщо порушення прав громадян трактується як порушення договірнихзобов'язань, то за цим слідують санкції відповідно до розділу договору
«Відповідальність сторін», що передбачають штрафи, а не дисциплінарністягнення, на які в кращому випадку міг розраховувати пацієнт придержавно-адміністративної системи організації охорони здоров'я.

Основний документ в системі ОМС - страховий поліс обов'язковогомедичного страхування громадян, що є юридичним оформленнямправ пацієнта і зобов'язанням системи обов'язкового медичногострахування по наданню медичної допомоги.

Страховий поліс обов'язкового медичного страхування персоналізуєправо пацієнта на отримання медичної допомоги належної якості таобсягу, встановлених Базовою програмою обов'язкового медичногострахування на всій території України незалежно від рівнядоходу, соціального стану та місця проживання.

У законі прямо вказано: «Страхові медичні організації не входять досистему охорони здоров'я та органи управління охороною здоров'я, і медичніустанови не мають права бути засновниками страхових медичнихорганізацій ». У той же час у ньому визначені обов'язки страховоїмедичної організації контролювати обсяг, терміни і якість медичноїдопомоги відповідно до умов договору та захищати інтересизастрахованих. І на відміну від відомчого контролю, який існувавдо введення закону і існує до цих пір, за результатамипозавідомчого контролю передбачені заходи економічного впливу намедичні установи, тому що в разі порушення медичним закладомумов договору в частині обсягу та якості наданих медичнихпослуг страхова медична організація має право частково або повністю невідшкодовувати витрати з надання медичних послуг. [16]

Ці положення розвиваються в підзаконних актах: Положенні про страховімедичних організаціях, що здійснюють обов'язкове медичнестрахування, Типових правилах обов'язкового медичного страхування і,нарешті, в договорах. У Типових договорах обов'язкового медичногострахування працюючих і непрацюючих громадян страховик зобов'язується передстрахувальником здійснювати контроль за якістю та обсягом медичнихпослуг, що надаються застрахованим особам медичними установами, а в
Типовому договорі про фінансування обов'язкового медичного страхуваннястраховик бере на себе таке ж зобов'язання перед територіальнимфондом ОМС. І, нарешті, в Типовому договорі на надання лікувально -профілактичної допомоги (медичних послуг) по обов'язковому медичномустрахування страховик реалізує це зобов'язання, вказуючи медичномуустанові, що він буде контролювати вже зобов'язання останнього понадання застрахованим громадянам медичної допомоги належної якості.

Реалізація державної політики в області обов'язковогомедичного страхування відповідно до закону «Про медичнестрахування громадян у Російській Федерації », що зростає кількість зверненьгромадян у територіальні фонди ОМС, їх філії, страхові медичніорганізації визначають необхідність проведення послідовних дійщодо забезпечення захисту прав громадян у системі обов'язкового медичногострахування, розвитку системи позавідомчої експертизи якостімедичної допомоги як найважливішою і основною частині захисту прав пацієнтів.

Глава 2.

Організація медичного страхування в Російській Федерації

2.1. Медичне страхування в РФ
2.1.1. Історія медичного страхування

Надання соціальної допомоги громадянам у разі хвороби маєдосить давню традицію. Ще в Греції і Римської імперії існувалиорганізації взаємодопомоги в рамках професійних колегій, якізаймалися збором і виплатою коштів при настанні нещасного випадку,отриманні травми, втрати працездатності внаслідок тривалогозахворювання або каліцтва. У середні віки захистом населення в разінастання або настання інвалідності займалися цехові або ремісничігільдії (спілки) і церква. У першому випадку допомога надавалася за рахунокцехових кас, створених з членських внесків. У другому випадку матеріальната лікувальна допомога надавалася нужденним безоплатно за рахунокпожертвувань.

Однак форму медичного або, як тоді було прийнято називати,лікарняного страхування?? оціальная допомогу при хворобі отримала тільки піддругій половині XIX ст. Саме в цей час почало активно проявляти себепрофспілковий робітничий рух, одним з важливих результатів якого сталостворення в багатьох європейських країнах страхових лікарняних кас. Ці касиутворювалися за рахунок внесків роботодавців і працівників і керувалисявідповідно представниками адміністрації підприємства і профспілковогокомітету. Каси надавали своїм членам грошову допомогу у вигляді допомоги,частково відшкодовується трудовий дохід, втрачений під час хвороби,одноразової виплати та пенсії сім'ї в разі смерті працівника,компенсації породіллям. Крім того, передбачалося надання медичної талікарської допомоги. Піонерами в лікарняному страхування виступали Англія і
Німеччина. Саме в Німеччині в 1833 р. було видано перший державний
Закон про обов'язкове лікарняному страхування робітників. [17]

2.1.1. Розвиток медичного страхування в Росії

У Росії становлення системи допомоги населенню при хворобі зв'язується,в першу чергу, з розвитком в кінці XIX ст. земської медицини, дотаціямиза рахунок скарбниці, асигнувань губернських та повітових влади. Медичнестрахування не набуло в дореволюційній Росії широкого поширення всилу її аграрного і дуже малого періоду пореформеного капіталістичногорозвитку.

Зародження елементів соціального страхування і страхової медицини в
Росії почалося в XVIII - початку XIX ст., Коли на що виникли першакапіталістичних підприємствах з'явилися перші каси взаємодопомоги. Саміробітники стали створювати за свій рахунок (без участі роботодавців) суспільствавзаємодопомоги - попередників лікарняних кас. Перше страховетовариство в Росії, яке займалося страхуванням від нещаснихвипадків і страхуванням життя, з'явилося в 1827 р. у Санкт-Петербурзі.

Розвиток і формування системи обов'язкового медичного страхуванняв Росії проходило в декілька етапів. [18]

1 етап. З березня 1861 по іюнь1903 р. У 1861 р. був прийнятий першийзаконодавчий акт, що вводив елементи обов'язкового страхування в Росії.
Відповідно до цього закону при казенних гірничих заводах засновувалисятовариства, а при товариствах - допоміжні каси, до завдань якихвходило: видача допомоги з тимчасової непрацездатності, а також пенсійучасникам товариства та їх сім'ям, прийом вкладів і видача позичок.
Учасниками допоміжної каси при гірських заводах стали робітники, якісплачували в касу встановлені внески (в межах 2-3% заробітної плати).
У 1866 р. був прийнятий Закон, що передбачає створення при фабриках ізаводах лікарень. Згідно з цим Законом до роботодавців, власникам фабрик ізаводів висувалося вимога мати лікарні, кількість ліжок в якихобчислювався за кількістю робітників на підприємстві: 1 ліжко на 100працюючих.

що відкрилися в 70-80-ті роки XIX ст. на великих заводах лікарні булинечисленними і не могли забезпечити всіх які потребували медичної допомоги.
У цілому медична допомога фабрично-заводських