Межі сексуальної норми і сучасні класифікації порушень психосексуальних орієнтацій

А. А. Ткаченко

Історія класифікацій парафілія відображає тривалий, далеко не завершився період природничо-наукового пізнання даного феномена аномального поведінки. Однак очевидним є той факт, що все що пропонувалися протягом останніх ста років класифікації, відбиваючи пануючі на той чи інший момент теоретичні погляди, містили в собі одночасно спробу вирішення двох основних проблем: розмежування нормального і патологічного сексуальної поведінки і пояснення його патогенетичних механізмів.

Деякі "адвокати" маркіза де Сада стверджують, що в області дескриптивної сексопатології він на сто років випередив Р.Крафт-Ебінг і Хавлока Елліса, а його твори називають "неперевершеним по своїй повноті описом всіх коли-небудь спостерігалися статевих відхилень ". Йому ж відводиться і роль перший систематизатора в галузі сексопатології, хоча, як виявилося, пропонувала їм поділ пристрастей (смаків) на 4 види - прості, бичування, жорстокі, вбивства - спирався на класифікацію покарань в кримінальному кодексі його часу.

Менш спірним пріоритет має В. М. Тарновський (1885), німецьке видання роботи якого (Tarnowsky. Die krankhaften Erscheinungen des Geschlechtssinnes, Berlin, 1886) вийшло в тому ж році, що і "Статева психопатія" Крафт-Ебінг, і останнім широко цитувалася. Запропонована ним класифікація виглядала наступним чином:

А. Збочення статевого почуття на грунті спадковості

Вроджена статеве збочення

Періодичне статеве збочення

Епілептичні статеве збочення

Еротоманія

Сатіріазіс

Б. Збочення статевого відчуття поза впливом спадковості

Придбане статеве збочення

Статеве збочення старечого слабоумства

Статеве збочення паралітичного слабоумства

Зміни статевого відправлення внаслідок страждання спинного мозку

Пріапізм

В. Складні форми збочення статевого відчуття

В схемою статевих неврозів, створеної Р.Крафт-Ебінг (1909), колишнім, як і більшість психіатрів того часу, одночасно і неврологом, особливе значення надавалося ураження мозку та мовні пакети сексуальних функцій. Нас цікавлять, стану були віднесені до неврозів церебрального походження, серед яких виділялися:

I. Парадокси

II. Анестезія (вроджена й придбана)

III. Гіперестезія

IV.Парестезія статевого почуття (збочення статевого потягу), яка поділялася в залежності від об'єкта - свого або протилежної статі - на дві групи. Першу складали:

А. садизм,

Б. мазохізм,

В. фетишизм.

Друга була визначена як мінливе статевий потяг і включала кілька його ступенів:

1 ступінь: Просте збочення статевого почуття;

2 ступінь: Евірація і дефемінація;

3 ступінь: Стадія переходу до параноидной сексуальному перетворення;

4 ступінь: параноидной сексуальне перетворення.

В додаток до цього поділу пропонувалося розмежування даних варіантів на вроджені і набуті стану. Так, мінливе статеве почуття вродженого характеру за ступенем наростання його тяжкості поділялося на:

а) Психічний гермафродитизм;

б) Урнінгі (гомосексуалісти);

в) Еффемінація (вірагінізм у жінок);

г) Андрогін (гінандрія у жінок).

Примітно, що в обох наведених класифікаціях в одному ряду виявляються як гіпер-і гіполібідонозние стану, так і стану кардинального ухилення від загальноприйнятої мети сексуальної поведінки. Тому з певним ступенем умовності можна вважати, що сексологічна систематика передбачила подальшу ясперсовскую дихотомію кількісних/якісних хворобливих порушень і нерозривно пов'язане з ними поняття "норми" (Jaspers K., 1913).

Ідеї Крафт-Ебінг в більш-менш явному чи прихованому вигляді визначали до недавнього часу основні підходи до розуміння генезу та типології аномальних форм сексуальної поведінки. Так, уявлення про принципову відмінність вроджених і набутих форм перверсій, в подальшому в кілька перетвореному варіанті істинних і псевдоперверсій, "первинних" і "вторинних" їх варіантів, на довгі роки стали головними в вітчизняної психіатрії. Прикладом може служити класифікація П. Б. Посвянского (1969), який запропонував розподілити різні варіанти перверсій за ступенем їх патологічності у вигляді трьох ступенів:

I. Перверзітети: анормальну помилкове сексуальну поведінку, яка виступає в ролі перехідної форми;

II. Факультативні, психогенно-функціональні, нажиті Перверзії, куди були віднесені і "ситуаційні Перверзія", або "Перверзія по нужді ";

III. Справжні Перверзії, обумовлені конституційно, в основі яких лежать особливості церебральної та нейрогуморальної регуляції.

Дане поділ доповнювалося класифікації клінічних форм Перверзія, підрозділених на дві основні групи і третій, що включала перверзітети:

А. спотворення потяги і способів його задоволення, що є доведеним до гротеску, іноді й до якісного викривлення тих елементів лібідо і здійснення статевої близькості, які в зародку або в якійсь формі наявні в широкій нормі:

1) Кількісні зміни потягу:

а) посилення статевого потягу (сатіріазіс у чоловіків, німфоманія, німфоманіческая фригідність у жінок);

б) ослаблення або згасання статевого потягу.

2) Аутоеротізм: нарцізм, патологічний онанізм.

3) Алголагніі: садизм, мазохізм, садо-мазохізм.

4) Замісні способи задоволення сексуального потягу, при яких сексуальне задоволення досягається поза статевого акту:

а) вуайеризм (візіонізм, міксоскопія);

б) фетишизм (включаючи пігмаліонізм).

Б. сексуальні Перверзії, що представляють собою якісне спотворення потягу, "абсолютно чуже" нормального статевого життя людини:

Межі норми і класифікація

а) ексгібіціонізм, б) гомосексуалізм (лесбіанство, сафізм у жінок; активний гомосексуалізм (з "чоловічий ідентифікацією"), пасивний гомосексуалізм (з "жіночої ідентифікацією"); стадії розвитку; в) трансвестизм, г) педофілія.

В. Перверзітети (Fehlhaltungen):

а) інцест, б) дон-жуанізм, в) содомія, г) фроттерізм, д) парадоксальні форми потягу: геронтофілія, пагізм, псевдолізм.

Разом з тим давно вже існувала спроба створення класифікації на інших засадах. Спроба ця належала З. Фрейдом (1914), який ввів два нових терміну: особа, вселяє статевий потяг, було названо сексуальним об'єктом, а дія, на яке потяг "штовхає" - сексуальної метою. Класифікація Фрейда постає у наступному вигляді:

I. Відхилення щодо об'єкта

А. Інверсія

Б. Тварини і незрілі

II. Відхилення по відношенню до сексуальної мети

а) вихід за анатомічні кордону

переоцінка сексуального об'єкта

сексуальне використання слизової оболонки рота і губ

сексуальне використання заднього проходу

інші частини тіла

невідповідне заміщення сексуального об'єкта - фетишизм

б) зупинка (фіксація попередніх сексуальних цілей)

виникнення нових комерційних

обмацування і розглядування

садизм і мазохізм

Рішення Фрейдом проблеми вродженого-придбаного було досить радикальним: він просто заявив, що "нахил до Перверзії становить загальне початкове схильність статевого потягу людини, з якого в протягом періоду статевого дозрівання розвивається нормальне сексуальне поведінку внаслідок органічних змін і психічних гальм ". Основна ж концепція генезу парафілія Фрейда, як відомо, зводилася до того, що в будь-якому зафіксований відхилення від нормальної сексуальної життя варто бачити затримку у розвитку та інфантилізм. Таким чином, за самою своєю суттю класифікація Фрейда стала першою, прямо вводити дизонтогенетична принцип систематизації девіантних форм сексуальної поведінки.

дискутуємо з прихильниками концепції про початковий бісексуальну нахил як поясненні сексуальної інверсії, Фрейд заперечував правомірність висловлювань типу "жіночий мозок в чоловічому тілі", зокрема, затвердження Крафт-Ебінг про співіснування "чоловічих і жіночих мозкових центрів". При цьому він посилався на відсутність даних про будь-які церебральних відмінностях між чоловіками і жінками, а також взагалі про існування "центрів" для статевих функцій. У зв'язку з цим він розцінював подібні висловлювання як заміну психологічної проблеми анатомічної, що була, на його думку, "в однаковій мірі безглуздої і невиправданої".

Однак дослідження, особливо бурхливо розвиваються, з 60-х років, здавалося б, дають прихильникам теорії біологічної (церебральної) бісексуальність серйозну підтримку. Г. С. Васильченко зі співавторами (1983) при розробці дизонтогенетична теорії порушень психосексуальний орієнтації багато в чому спиралися саме на ці роботи. Порушення статевого диференціювання мозку відводиться важливе місце у розумінні деяких видів аномального сексуальної поведінки, які розглядаються як наслідок порушення процесу психосексуального розвитку, що підрозділяється на три етапи. Згідно даної концепції, конкретний вид девіації сексуальної поведінки залежить від періоду, до якого відбулося порушення. У разі патології перших двох етапів виникають різні форми аномалій сексуальності, що формуються на основі порушень статевого самосвідомості і статеворольової поведінки, наприклад, транссексуалізм і гомосексуалізм. Одночасно сюди ж включаються такі різновиди парафілія, як мазохізм і садизм, розглядаються як прояви патологічного трансформованого і гіперролевого поведінки, тоді як інші види сексуальних перверсій розглядаються особливо як окремі форм відхилення в процесі психосексуального розвитку. У той же час таке розмежування суперечить клінічної реальності, що свідчить на користь нерозривному зв'язку всіх зазначених феноменів девіантної сексуальної поведінки та наявності в осіб з парафілія різних варіантів викривлення статевого самосвідомості. Не виключено тому, що теорія порушень статевого диференціювання мозку може бути використана для побудови патогенетичної теорії всього комплексу відхиляється сексуальної поведінки.

J. Money (1992) вважає за можливе використовувати в якості підстав для таксономії в сексопатології наступні "вектори", що взаємно виключають, з одного боку, і найбільш повно охоплюють проблематику сексуальних розладів - з інший:

-- вектор філії (гіпофілія, гіперфілія, парафілія);

-- вектор тілесного образу (чоловічий, жіночий, андрогінність; а також - конкордантний або дискордантних натального підлозі);

-- вектор віку початку (пренатальний, підлітковий, юнацький, статевий зрілості, старечий);

-- вектор партнерства;

-- Транскультуральний вектор.

До парафільним синдромам, визначеним першим вектором, J. Money відносить ті стани, при яких сексоеротіческое функціонування стає систематично помилковим або схиляється в бік, зокрема, мислення і уяви процептівной або сексоеротіческой фази збудження.

В поняття образу тіла, що визначає другий вектор, входять три компоненти: реконструкція або збільшення; облітерація або відмова; наростання або доповнення. У всіх трьох цих категоріях образ тіла може бути конкордантним натального підлозі, в якому індивідуум зареєстрований і до якого він належить соціально. Біологічний підлога та підлога соціальний можуть суперечити один одному. Ця невідповідність вказує на те, що тілесний образ до певної міри асимілював транспозиція або перехрест чоловічих і жіночих стереотипів GI/R (пол-ідентічность/роль). У своїй вичерпної формі транспозиція GI/R представляється як транссексуалізм. При трансвестизм (трансвестофіліі) транспозиція є хоча і практично повної, однак епізодичній. При гомосексуалізм і бісексуалізме транспозиція може мати настільки обмежений характер, що вона охоплює тільки сексоеротіческую активність, не маючи ніякого відношення до інших аспектів або стереотипам статевого диморфізму.

Вектор партнерства, вказує J. Money, запозичений з філогенетичних принципів, в відповідно до якого людство як вид засновано на залежності від групових або парних зв'язків.

Одне з перших визначень патологічного сексуальної поведінки належить Крафт-Ебінг, на думку якого збоченням - за існуючої можливості природного статевого задоволення - необхідно вважати всякий прояв статевого інстинкту, що не відповідає цілям природи, тобто розмноження. При цьому воно було для нього однозначно визначено психопатологічними умовами в відміну від збоченості статевих дій, від яких збочення слід відрізняти, і де ці умови не обов'язкові. Однак дефініція нормального сексуальної поведінки Крафт-Ебінг так і не дали.

Від визначення норми відмовився і К. Ясперс, який написав: "Достатньо поглянути на сутність людини з точки зору постійно що здійснюється буття і тут же стає зрозумілою безнадійність та безперспективність спроб визначення поняття "здоров'я". Проте їм було запропоновано наступне складне визначення хвороби: 1. Як соматичного процесу. 2. Як важкого, що змінює становлення всієї душевного життя соматичного неблагополуччя, нами не розпізнається. 3. Як таких варіантів людського існування, які при значному ухиленні від усередненої норми представляють собою перешкоду для існування інших, а, отже, потребують медичного втручання (Jaspers K., 1913).

Тим не менше в подальшому робилися неодноразові спроби сформулювати дефініції сексуальної норми. Так, Гамбурзьким сексологічних інститутом були запропоновані шість критеріїв партнерської норми: 1) розходження статі, 2) зрілість; 3) взаємна згода; 4) прагнення до досягнення обопільної згоди; 5) відсутність шкоди здоров'ю; 6) відсутність збитку іншим людям. Пізніше (Godlewski, 1977) було введено поняття про індивідуальну нормі, у якому акцентувалися біологічні аспекти. У відповідності з цими критеріями нормальні такі види сексуальної поведінки дорослої людини, які: 1) по ненавмисним причин не виключають і не обмежують можливість здійснення Генитально-генітальних зносин, які могли б призвести до запліднення; 2) не характеризується стійкою тенденцією до уникнення статевих зносин.

Примітно, що одним з основних стимулів до обговорення нових дефініцій психічного розлади з'явилася як раз дискусія з питання про виключення з класифікації психічних захворювань гомосексуалізму. Так, вимушено стали розглядатися більш тонкі розмежування не тільки "норми" і "патології", але також і прикордонних з ними станів, по відношенню до яким могли б бути застосовані інші терміни - "порушення", "аномалії" і т.п. У 1973 р. Роберт Спітцер, член комітету АРА по номенклатурі, спробував переглянути визначення психічного розладу виходячи з двох критеріїв. З одного боку, розлад припускає, що людина дійсно відчуває себе хворим, тобто страждає. З іншого, він повинен бути явно непристосованим до нормального "соціального функціонування ". Зрозуміло, що подібні обмовки не можуть означати остаточного вирішення проблеми, оскільки є досить спірними, особливо щодо станів анозогнозіческіх. Цікаво, що на питання про можливе намір виключити зі списку психічних хвороб, наприклад, фетишизму і вуаєрізму, Спітцер відповів у тому сенсі, що це принципово можливо у випадку, якщо ці люди будуть настільки ж організовані, як і гомосексуалісти, і змусять розглядати свої проблеми. Так чи інакше, зазначені обмеження в поданні про психічної патології почали активно використовуватися в сучасних психіатричних класифікацій, що пропонують подібні ж визначення.

В МКБ-10 такий дефініцією став термін "розлад", що використовується з тим, щоб уникнути поняття "хвороби". Не будучи настільки суворим, як "хвороба", термін "розлад" має на увазі існування клінічно розпізнається набору симптомів або поведенческих ознак, які в більшості випадків пов'язані з дистрес або з порушенням функцій і завжди проявляються на індивідуальному рівні і часто - на груповому чи соціальному (але не тільки на останніх).

Ті ж тенденції визначили введення терміну "парафілія" як терміна біомедичного як заміна понять "збочення" і "перверсії", які стали швидше за юридичними позначеннями. Вперше він був використаний IFKrauss, а потім був запозичений W. Stekel, чий учень B. Karpman ввів його в американську психіатрію в 1934 р.

Сучасні ж підходи до парафілія були багато в чому закладені в 1980 р. DSM-III, що визначає їх як незвичайні або химерні образи або дії, які можуть бути наполегливо і мимоволі повторюваними і зазвичай включають в якості найбільш пріоритетним для сексуального задоволення нелюдський об'єкт, повторювану активність з людьми, що передбачає реальне або зображуване страждання або приниження, або повторювані сексуальні дії з партнерами без їх згоди.

Подальше розвиток уявлень про аномальному сексуальну поведінку поставило завдання підрозділи і розмежування "відхиляються" його форм від "патологічних" варіантів. Саме ця спроба міститься в класифікації, запропонованої К. Імелінскім (1982):

I. Сексуальні відхилення

А. В о т н о ш е н н і о б ъ е к т а: 1) педофілія; 2) геронтофілія; 3) зоофілія; 4) фетишизм; 5) трансвестизм; 6) інші.

Б. П о с п о с о б у р е а л і з а ц і ї: 1) садизм; 2) мазохізм; 3) ексгібіціонізм; 4) вуайеризм; 5) інші.

В. Н е т и п і ч н и е: 1) гомосексуалізм; 2) транссексуалізм; 3) інцест.

II. Патологічні сексуальні відхилення

А. П р о г р е с и р у ю щ и е ф о р м и (статеві збочення).

Б. І м п у л ь с и в н и е ф о р м и.

При цьому під прогресуючими формами Імелінскій розуміє ті випадки, коли не вдається інтеграція девіації з особою, внаслідок чого індивідуум не в змозі чинити опір цього роду сексуальності, яка стає все більш чужої особистості й існує як би сама по собі. Імпульсивні ж форми виникають в результаті внутріпсихічних "розправи" особистості з сексуальної девіацій шляхом її придушення. В результаті відсутнє попередня боротьба, конфлікти і сумніви, девіантні дії виникають у сприятливої ситуації, в якій неспецифічні фактори знижують контроль.

Якщо спробувати вхопити загальні тенденції, імпліцитно чи явно визначають усі наведені класифікації, то можна виділити кілька основних осей:

-- половозрастной статистичне відповідність проявів сексуальності;

-- характер взаємодії суб'єкта сексуального потягу та його об'єкта;

-- характер внутрішнього переживання сексуальних мотивів їх суб'єктом.

Таким чином, є певні загальні підстави, що сприяють виробленню хоча б робочих дефініцій норми, наприклад, такого:

Нормальне сексуальна поведінка - це поведінка, що відповідає віковим і статеворольової онтогенетично закономірностям даної популяції, що здійснюється в результаті вільного вибору і не обмежує у вільному виборі партнера.

Подібне визначення цілком узгоджується і з більш загальними сучасними підходами до поняттям норми. Так, Б. С. Братусем (1988) було розроблено поняття "нормального розвитку", під яким він розумів такий розвиток, яке веде людину до знаходження їм родової людської сутності. Умовами і критеріями цього розвитку є: ставлення до іншої людини як до самоцінності, як до суті, уособлює в собі нескінченні потенції роду "людина"; здатність до децентрації, самовіддачі та любові як способу реалізації цього відношення; творчий, целетворящій характер життєдіяльності; потреба в позитивній свободі; здатність до вільного волепроявленію; можливість самопроектірованія майбутнього і т.д. Відповідно, аномальним, що відхиляється розвитком є такого роду розвиток, який веде людину до відокремленого, відриву від його загальної родової сутності. Його умовами (критеріями) слід вважати: ставлення до людини як до засобу, як до кінцевої, заздалегідь визначених речі; егоцентризм і нездатність до самовіддачі та любові; причинно обумовлений, що підкоряється зовнішнім обставинами характер життєдіяльності; відсутність або слабку вираженість потреби в позитивній свободі; нездатність до вільного волепроявленію, самопроектірованію свого майбутнього; невіра в свої можливості; відсутність або вкрай слабку внутрішню відповідальність перед собою та іншими.

Сама форма поведінки, також як і особистісний його сенс, задається соціальними умовами існування, в тому числі характером тих заборон, які існують в даній культурі. Облік саме цієї обставини лежить в основі однією з спроб класифікації парафілія з виділенням загальних їх підстав (Money J., 1990). Одночасно дане розмежування засноване на характерною для осіб з парафілія психологічної амбівалентності сприйняття об'єкта потягу, який різко підрозділяється на ідеальний образ (комплекс Мадонни), щодо якого реалізується платоніки-еротичний компонент лібідо, і реальний, приземлений і нехтує (мізогінія), на який може бути спрямована сексуальна складова лібідо. J. Money виділив шість основних категорій парафілія, кожна з яких представляє свою стратегію поведінки, за допомогою якої похітливість і чуттєвість відокремлюються від любові і романтичного афекту. Кожна з цих шести стратегій, що має при парафілія сексоеротіческое насичення, застосовні до таких Нееротичні елементів західного суспільства, як релігія, війна, комерція, магія, спорідненість. Будучи прийнятними у сексуальних контексті існування, вони небажані, коли включаються в сексуальне та еротичне поведінку. Проте вони стають кардинальними елементами при парафілія, надаючи можливість для сексуального експериментування з хтивістю при відсутності любові як такої. Класифікація ця виглядає наступним чином.

1. Жертовно/викупна стратегія вимагає спокути гріха сладострастия шляхом прийняття кари і принесення жертви. Крайнім випадком жертвопринесення є хтиве вбивство, коли в жертву приноситься партнер, і аутогоміцідофілія, коли жертвою стає сам парафілік.

2. Мародерська/грабіжницька стратегія має на увазі викрадення або примус похітливого партнера з-за того, що "безгрішний" партнер не допускає гріха хтивості. Крайній варіант цієї стратегії - синдром насильницького або агресивного парафільного згвалтування (раптофілія або біастофілія). Спектр примусу включає і випадки, коли вік партнерів нижче законодавчого повноліття.

3. Меркантильно/корислива стратегія вимагає, щоб гріховне похітливість було куплено та сплачено або обміняно, через що "безгрішний" коханець не залучається за домовленістю в цей вільний обмін. Саме існування цієї стратегії маскується використанням її в торгівлі оргазмом. Незважаючи на поширений характер останнього, існують деякі повії, також як і їхні клієнти, які виявляють особливий вид парафілії (хрематістофілія) -- маркетинг і покупка сексу.

4. Фетишистських/талісмана стратегія щадить і позбавляє "безгрішного" партнера від гріха сладострастия подобою, фетишем або талісманом коханця. Фетиші пов'язані із запахом (при ольфактофіліі) або тактильним відчуттям (при гіфіліі), тобто з ознаками, заснованими на подібність запаху або відчутті частин людського тіла.

5. Вибірково/таврування стратегія вимагає, щоб партнер у сладострастия був, метафорично висловлюючись, невіруючим язичником - докорінно відмінним за релігією, раси, кольору, національності, соціальної (класової) або віковій речі від "безгрішного" коханця своєї соціальної групи. Нерівність при морфофіліі пов'язано з нерозмірність тілесного вигляду, нерівність ж при хронофіліі визначається вікової дистанцією. Виключним випадком морфофіліі є акротофілія, при якій партнер повинен мати ампутовану куксу. Вікові обмеження хронофіліі пов'язані з інфантофіліей/пеннофіліей і геронтофілія.

6. Благально/затягають стратегія охороняє "безгрішного" партнера за допомогою заміщення акта каплиці в акцептівной фазі запрошує жестом або ініціативою в процептівной фазі. Вона аналогічна поведінці приматів, у яких демонстрація геніталій і їх оглядати є прототіпіческім запрошенням до каплиці. При парафільном ексгібіціонізмі (педейктофіліі) і при вуайеризм попередня ініціатива заміщає основний акт своєї власної хтиво значущістю.

Тим не менш офіційні класифікації відмовляються від подібних системних спроб обгрунтування своїх поділів, і, декларуючи "атеоретічность" своїх підходів, обмежуються феноменологічним принципом перерахування основних відомих форм аномальних станів сексуального потягу.

Під всіх попередніх DSM-IV класифікаціях, включаючи і МКБ-10, що описуються стану розлучалися за різними рубриками. У DSM-III-R, наприклад, розлади статевої ідентичності перебували за рамками власне сексуальної патології. У МКБ-10 існує дещо інший підрозділ, що припускає сусідство парафілія (5 - розлади сексуальної переваги) і розладів статевої ідентичності (4) в групі "Розлади зрілої особистості та поведінки", тоді як сексуальні дисфункції описуються в рубриці "Сексуальна дисфункція, не обумовлена органічним розладом або захворюванням "(F52) групи "Поведінкові синдроми, пов'язані з фізіологічними порушеннями і фізичними чинниками ".

Однією з важливих особливостей сучасних класифікацій є наявність діагностичних критеріїв для кожного психічного розладу, у тому числі для психосексуального. Їх введення відбулося вперше в DSM-III і в подальшому зберігається у всіх класифікаціях. У DSM-III-R спільними для всіх парафілія були критерії їх тяжкості, поділяється на три ступені:

легка: особистість відчуває виражений дистрес від періодичних парафільних спонукань, проте ніколи не реалізує їх;

середня: особистість зрідка реалізує парафільние спонукання;

важка: особистість реалізує парафільние спонукання з періодичним сталістю.

Таким чином, ступінь тяжкості парафілія погоджувалася із характером співвідношення між ідеаторній і поведінкової активністю і ставилося в залежність від здатності індивіда протистояти турбує його парафільним імпульсів. У DSM-IV відбулася відмова від подібної оцінки ступеня тяжкості, а загальними для всіх парафілія стали два критерії:

А. існування протягом не менше 6 місяців періодично повторюються, інтенсивних, сексуально збуджують фантазій, сексуальних мотивів або поведінки.

Б. фантазії, сексуальні спонукання або поведінку викликає клінічно значущий дистрес яке порушення в соціальній, професійній або інших важливих областях функціонування.

Як бачимо, тут обидва компоненти клінічної картини парафілія - ідеаторний і власне поведінковий - зрівняні у своїй клінічної значущості.

Систематика ж парафілія в МКБ-10 виглядає наступним чином.

5 Розлади сексуальної переваги (парафілії).

Спільними діагностичними критеріями парафілія є наступні:

1. Індивідууму властиві періодично виникають інтенсивні сексуальні потяги і фантазії, що включають незвичайні предмети або вчинки.

2. Індивід або надходить у відповідності з цими потягами, або зазнає значний дистрес через них.

3. Це перевагу спостерігається мінімум 6 місяців.

5.0 Фетишизм.

Використання як стимул для сексуального збудження і сексуального задоволення неживого предмета. Вказується, що багато фетиші є доповненнями до людського тіла, наприклад, предмети одягу або взуття. Інші фетиші можуть характеризуватися особливим матеріалом - гума, пластик чи шкіра. Також вказується, що значущість фетишів для індивіда може варіювати - в деяких випадках вони просто служать для підвищення сексуального збудження, що досягається нормативним чином. У цих випадках, наприклад, на партнера одягається якась особлива одяг.

Діагностичні вказівки містять принцип, відповідно до якого діагностика фетишизму здійснюється тільки в тому випадку, якщо фетиш є найбільш значним джерелом сексуальної стимуляції чи є обов'язковим для задовільного сексуального відповіді. Відзначається, що фетишистських фантазії зустрічаються часто, однак вони не можуть вважатися розладом до тих пір, поки не приводять до ритуальних дій, які є настільки нездоланними і неприйнятними, що перешкоджають здійсненню статевого акту і викликають страждання у самого індивідуума. Вказується також, що фетишизм зустрічається майже виключно у чоловіків.

5.1 Фетишистських трансвестизм.

Надягання одягу протилежної статі головним чином для досягнення сексуального збудження.

Вказується, що цей розлад необхідно диференціювати від простого фетишизму. Підставою для їх розмежування є те, що при фетишистських трансвестизм перевдягання або використання предметів націлене на перетворення власної зовнішності з наданням їй рис, властивих протилежної статі. Відзначається, що зазвичай надягає більше одного предмета, часто - повний комплект одягу з доповненням її перукою та косметикою, при цьому досягається відчуття приналежності до іншого підлозі. Іншим станом, від якого необхідно диференціювати фетишистських трансвестизм - це транссексуальності трансвестизм. Тут необхідно пам'ятати, що фетишистських трансвестизм має чіткий зв'язок з сексуальним збудженням, а після досягнення оргазму і зниження сексуального збудження зазвичай виникає сильне бажання зняти одяг. Вказується також на повідомлення про фетишистських трансвестизм як про ранній фазі транссексуалізма і передбачається, що в цих випадках він представляє собою стадію в розвитку транссексуалізма.

5.2 Ексгібіціонізм.

Періодична або постійна схильність до несподіваної демонстрації власних статевих органів незнайомим людям (зазвичай особам протилежної статі) в громадських місцях без пропозиції або комерційних більш близького контакту. Зазвичай, хоча і не завжди, під час демонстрації виникає статеве збудження, яке часто супроводжується мастурбацією. Вказується також, що ця схильність може виявлятися тільки в періоди емоційного стресу або кризи, перемежаючись тривалими періодами без подібної поведінки.

5.3 Вуайеризм.

Періодична або постійна схильність спостерігати за людьми, що займаються сексом або "інтимними справами", наприклад, стриптизом. Наголошується, що це зазвичай призводить до статевого збудження і мастурбації і здійснюється таємно від спостерігається особи, без бажання виявити власну присутність і вступити в зв'язок з особою, за якою ведеться спостереження.

5.4 Педофілія.

Постійне або переважне сексуальне перевагу дітей, як правило, препубертатного або раннього пубертатного віку. Вказується, що може існувати перевагу певної статі (дівчата чи хлопчики), а можуть бути привабливі одночасно діти обох статей.

Відзначається, що педофілія рідко виявляється у жінок. Вказується, що соціально засуджувані контакти між дорослими і статевозрілими особами юнацького віку, особливо одностатевими, проте не обов'язково є проявами педофілії. Точно також одноразове дію, особливо, якщо його суб'єкт сам юнацької віку, не свідчить про постійну і домінуючою схильності, необхідної для постановки діагнозу. Обов'язковим для встановлення діагнозу вважається досягнення суб'єктом щонайменше 16-річного віку і наявність 5-річної різниці з використовуваним об'єктом. Поряд з цим обумовлюється, що дана діагностична категорія включає тих чоловіків, які, незважаючи на перевагу дорослих сексуальних партнерів, в силу постійних фрустрацій при встановлення відповідних контактів, звично звертаються як заміну до педофільного об'єкту. Точно також д?? Агнозія педофілії може бути встановлений в Відносно чоловіків, сексуально які зазіхають на власних дітей препубертатного віку, в тих випадках, коли вони виявляють домагання до інших дітей.

5.5 Садо-мазохізм.

Перевага сексуальної активності, що включає заподіяння болю, приниження або встановлення залежності. Якщо індивідуум вважає за краще бути підданим такого роду стимуляції (є реципієнтом) - це мазохізм, якщо ж він вважає за краще бути її джерелом - садизм. Відзначено, що часто людина отримує сексуальне задоволення як від садистичні, так і від мазохістською активності.

згадано, що слабкі прояви садо-мазохістською стимуляції звичайно застосовуються для посилення в іншому нормальної сексуальної активності. У зв'язку з цим дається вказівку використовувати цю категорію лише в тих випадках, коли садо-мазохістська активність є основним джерелом сексуальної стимуляції чи необхідна для сексуального задоволення. З іншого боку, вказується на труднощі відмежування сексуального садизму від проявів в сексуальних ситуаціях жорстокості або гніву, не зв'язаних з статевим почуттям. Тому діагноз може встановлюватися там, де насильство необхідне для еротичного збудження.

5.6 Множинні розлади сексуальної переваги.

Дана категорія призначена для діагностики тих випадків, коли у людини спостерігається більше одного порушення сексуального переваги без чіткого переважання якого-небудь з них. Пропонується перераховувати різні типи переваги і їх відносне значення. Серед найбільш частих вказано на поєднання фетишизму, трансвестизм і садо-мазохізму.

5.8 Інші розлади сексуальної переваги.

Дана категорія призначена для діагностики багатьох інших видів порушення сексуального переваги і сексуальної активності, які зустрічаються відносно рідко. Як приклади перераховуються непристойні телефонні дзвінки (телефонна скатофілія), дотик до людей і тертя про них в багатолюдних громадських місцях для сексуальної стимуляції (фроттерізм), сексуальні дії з тваринами (зоофілія), здавлення кровоносних судин або удушення для посилення статевого збудження (аутоасфіксіяфілія), перевага партнерів з якими-небудь особливими анатомічними дефектами, наприклад, з ампутованою кінцівкою (апотемнофілія), некрофілія.

Включення цієї категорії виправдовується тим, що еротична практика є дуже різноманітною, а багато хто її види зустрічаються дуже рідко, щоб використовувати спеціальний термін для кожного з них. Ковтання сечі (уролагнія), пачканіе випорожненнями або уколи шкіри або сосків, наприклад, можуть бути частиною поведінкового репертуару при садо-мазохізм. Часто зустрічаються різного роду мастурбаторние ритуали, причому крайні ступеня такої практики - вставляння предметів в пряму кишку або сечовий канал, неповне самоудушеніе, те, що відбувається в тому числі при звичайних сексуальних