Біоетика

Аруцев Олександр Артемович, Єрмолаєв Борис Валерійович, Кутателадзе Іраклій Отарович, Слуцький Михайло Семенович

1. "Лікар-термінатор" і проблеми деонтології

Про лікаря Джека Кеворкяну зі штату Мічіган в Росії де-не-що писали, щось говорили, але, в Загалом, мало конкретного. Тим часом цей чоловік у своєму роді чудовий -- "доктор Смерть", як прозвали його в Америці.

Кеворкян пропонує заснувати нову медичну спеціальність. По-англійському вона звучить як "obituary doctor". На російську перевести це досить важко, бо мова не вимовляє: "доктор для похорону". Медик, що допомагає безнадійним пацієнтам покінчити життя самогубством самим як там не є легким способом. Лікар-термінатор?

На думку Кеворкяна, вся територія Сполучених Штатів повинна бути поділена на ділянки, обслуговуються дільничними лікарями-термінаторами. Наприклад, рідний штат Мічиган він пропонує поділити на 11 таких зон. У кожній зоні будуть працювати п'ять лікарів-термінаторів. Троє з них вирішують в кожному конкретному випадку, виправдано Чи їх втручання. При позитивному рішенні інші двоє їхніх колег приводять вирок у виконання. Точніше, вони спостерігають за правильністю дій безпосереднього виконавця в фельдшерському чині, який власне і обслуговує пацієнта.

Заявку на допомога фахівців-термінаторів подає лікуючий лікар, зрозуміло, на прохання пацієнта. Але ні в якому разі не сам пацієнт. Щоб не було випадків "самолікування". Якщо пацієнт перед і під час процедури виявляє хоч найменші коливання, захід негайно зупиняють, а пацієнта вносять у спеціальний чорний список - ніколи більше послугу подібного роду йому не зроблять.

От такий план у доктора Кеворкяна. Всі тринадцять американських лікарів-психіатрів, яких попросили висловитися з цього приводу, висловили здивування, подив, презирство, обурення. А один військово-морський лікар сказав: "Не виключено, що у нього просто серйозний дефіцит літію в організмі "(тобто він не цілком нормальний).

Тим часом на рахунку доктора Кеворкяна більше п'ятнадцяти пацієнтів (переважній більшості -- жінки), яким він допоміг піти з життя (за деякими даними ця цифра вже перевалила сотню чоловік). Всі пацієнти Кеворкяна були невиліковно хворими людьми. Практикував він упродовж двох з половиною років, поки в 1992 році законодавчі збори штату Мічиган не прийняв спеціальний закон, що забороняє йому асистувати самогубцям. До тих пір ні влада штату, ні громадськість не могли йому перешкодити, бо США, як відомо, правове держава. У 1999 році доктор Кеворкян був засуджений судом присяжних.

Рішення пацієнта накласти на себе руки Кеворкян фіксував на відеокамеру у присутності родичів пацієнта і свідків. При цьому кожен раз він пропонував пацієнту висловити особисто бажання померти, причому викласти прохання допомогти йому піти з життя простими словами, що виключають подвійне тлумачення. Потім пацієнту пропонувалися на вибір два способи піти з життя. Кілька модифікований метод доктора Менгеле - за допомогою чадного газу - і більш кращий, з точки зору доктора Кеворкяна, метод - з використанням приладу його власного винаходу "мерсітрона".

"Мерсітрон" - По-русски "щедрий" - являє собою штатив з трьома крапельницями. В одній з них міститься сильне снодійне з групи барбітуратів. В іншій - речовина, паралізує м'язи, в тому числі і діафрагми грудної клітки, і зупиняє дихання пацієнта. У третій - хлорид калію, Роблячий серце. Все це по трубочках надходить у вену пацієнта, якщо він - Пацієнт, а не лікар, - поверне краник.

Доктор Кеворкян жодного разу не взяв зі своїх пацієнтів грошей. Хоча деякі родичі пацієнтів переводили на його окремий рахунок солідні суми грошей. З цих грошей Кеворкян на себе не витратив ні цента - вони призначені на втілення його вищезгаданого плану в життя, коли влада нарешті зрозуміють, яку "дурну помилку вони зробили ", заборонивши йому практикувати. Сам Джек Кеворкян говорить, що переворот в ньому, після якого він і зайнявся своєю нинішньою діяльністю, відбувся в 1986 році, після повернення з Нідерландів - єдиної країни в світі, де лікарям дозволено проводити евтаназію невиліковно хворих на прохання останніх.

Існує така наука - деонтологія. Вважають, що початок їй поклав Гіппократ своїм знаменитим: "Не нашкодь". Хоча зрозуміло, що витоки деонтології губляться в глибині століть, бо вона стосується медичної етики, моральних норм для лікарів.

Співвітчизник Кеворкяна юрист-деонтології з Бостонського університету Джордж Аннас вважає, що "доктор Смерть" створив прецедент. Тепер будь-який американець, який побажав вбити дюжину жінок, може нічого не боятися, якщо у нього є диплом лікаря. Зрозуміти Аннаса можна. Більш того, в американському суспільстві більшість розділяє його обурення. Але це, так би мовити, теоретична деонтологія. А є ще й практична. Це - саме життя, наша з вами повсякденне життя.

Будь-який лікар-практик, напевно, стикався з драматичними ситуаціями, коли смерть справді видавалася кращим виходом для хворого. Підкреслимо: здавалося. Бо тут категоричним твердженням немає місця. Прихильники права людини на медичну допомогу при добровільний відхід з життя зазвичай наводять конкретні приклади з медичної практики. Наприклад, життя літньої жінки, невиліковно хворий на рак легені, підтримується за допомогою апаратури штучного кровообігу і примусової вентиляції легенів. Але руху манжети, накладеної їй на груди, ламають ребра тендітні жінки.

Наведемо статистичні дані Асоціації американських лікарень. У лікарнях США щодня помирає шість тисяч чоловік. 70% з них йдуть з життя добровільно, попросивши лікуючого лікаря відключити систему життєзабезпечення або дати смертельну дозу ліків. І лікарі виконують їхні прохання. Віриться насилу, але так пишуть американські газети.

Кажуть, що ніхто не любить життя так, як людина, що зважився на самогубство. Він і вирішує покінчити з собою, тому що любить той спосіб життя, якого позбувся назавжди, -- принаймні, він так думає. Напевно, так воно і є.

2. Юридичні проблеми біоетики

Влітку 1985 у невеликому американському містечку Морріс Плейнс, що в штаті Нью-Джерсі, в віці 31 року померла від пневмонії Карен Куінлан. Більше десяти років пролежала вона в лікарні, згорнувшись калачиком, нічого не бачачи і не чуючи, не вимовляючи жодного слова. В останній день її народження, в квітні, в лікарню прийшли тисячі адресованих їй вітальних листівок. Але вона так і не дізналася, що звістка про неї облетіла весь світ, що її доля стала темою книги та кінофільму.

До двадцятирічного віку Карен жила звичайної, нічим не примітній життям. Ніхто точно не знає, що передувало трагічної події 14 квітня 1975 року. Відомо тільки, що в неї були якісь неприємності на роботі і одночасно сварка з молодою людиною. Так чи інакше, увечері вона прийняла досить велику дозу транквілізатора, після чого, зустрівшись з друзями в барі, випила кілька чарок джина з тоніком. Там же вона втратила свідомість. Друзі викликали швидку допомогу. Карен дали кисень, потім перевели її на апарат примусової вентиляції легенів. Але свідомість до неї так і не повернулася. Діагноз був такий: необоротне пошкодження кори головного мозку.

Три місяці дівчина перебувала в стані коми. Надії на відновлення свідомості вже не було, і батьки звернулися до лікарів, лечівшім Карен, з проханням відключити апарат. Переконані католики, вони просили "дозволити її душі спокійно відлетіти на небо ". Але лікарі відмовилися це зробити, і батьки при підтримки місцевого священика звернулися до суду.

До тих пір ні один суд в США ще не стикався з подібною справою. Процес привернув увагу всього світу. Всім було ясно, що мова йде не стільки про долю Карен Куінлан, скільки про пекучої юридичної та етичної проблеми, - про те, хто має право розпоряджатися тілом хворих, у яких загинув мозок.

Зараз існують національні та міжнародні організації, які забезпечують хірургів-трансплантологів органами, взятими у людей, які загинули, наприклад, від різних нещасних випадків. У той же час вся ця діяльність до останнього часу не мала легальної основи. В Англії, наприклад, не існує юридичного визначення смерті. У Франції до 1976 р. на взяття органів померлих була потрібна згода родичів; тепер закон дозволяє брати органи без згоди сім'ї, але в дійсності лікарі все-таки зазвичай запитують родичів, не заперечував чи померлий, коли був живий, проти посмертного використання його органів. А у ФРН отримання трансплантологів згоди сім'ї на видалення органу строго обов'язково.

Але повернемося до справі Карен Куінлан. Адвокат її батьків заявив тоді в суді, що Карен має конституційне право померти, що "жорстоко і несправедливо підтримувати її існування після того, як будь-яка надія на гідне і повнокровне земну життя втрачена ".

У першу інстанції позов батьків Карен не був задоволений. Але вони не здалися і звернулися до Верховного суду штату, який визнав їх прохання законною. Рішення суду закінчувалося словами: "Ніякі інтереси держави не можуть змусити Карен терпіти нестерпні муки ".

Апарат штучного дихання відключили. Але Карен Куінлан, на подив лікарів, продовжувала дихати. Так почалася її десятирічна "життя" без свідомості.

Кожен день Карен відвідував її прийомний батько, службовець місцевої фармацевтичної фірми. У палаті завжди було включено радіо, а час від часу батьки включали магнітофон, бо Карен, як їм здавалося, все-таки начебто прислухалася до музики.

Коли Карен померла, мати, підтримуючи її схудле тіло (дівчина в той момент важила усього 24 кг), промовила: "Вона померла з гідністю" ...

Історія Карен Куінлан породила цілу хвилю законодавчих актів, що представляли собою спроби якось регулювати відносини хворих, їхніх родичів і лікарів в подібних випадках. Зараз 34 американські штати прийняли закони, які передбачають право хворого, що усвідомлює своє становище, відмовитися від лікування, особливо сполученого з заподіянням йому болю. Ну а якщо хворий не усвідомлює, що з ним відбувається? Тут як і раніше, існує "юридичний вакуум ". Якщо є згода родичів, лікарі нерідко йдуть на припинення реанімаційних заходів, хоча досить часто це закінчується гучними процесами в судах. Бувають і протилежні ситуації, як в описаному випадку. Карен Куінлан немає, але проблема залишається невирішеною ...

3. Що таке смерть?

Чи є життя за ... життям? Напевно, поки існує людство, воно буде ставити собі це питання знову і знову. Віруючі різних конфесій, атеїсти, просто обивателі по-різному відповідають на нього. Історія релігії та культури дає нам безліч доказів того, що в древніх суспільствах віра в загробне життя з'являлася лише при досить високому рівні розвитку інтелекту, особливо абстрактного мислення. Численні дослідження релігійних текстів, фольклору, археологічні дослідження (аж до неандертальської культури) дозволяють простежити розвиток ідеї про безсмертя душі. Але мета в іншому: хотілося розглянути явища, які часто використовують для доказу існування життя після смерті (С. Г. Мюге).

Існують дослідження, ніби спочатку в трупі піднімається температура, вірніше, з тіла померлого йде більше тепла, ніж воно могло містити в момент смерті. Встановили цей факт автори прийшли до висновку, що це результат відділення духу від тіла і в такий спосіб, на їхню думку, душа набуває об'єктивно відчутну даність.

Однак такі досліди можуть мати цілком матеріалістичне пояснення, душа тут ні до чого. У Як один з пояснень можна навести таке: в живому організмі відбувається безліч ферментативних реакцій. Після смерті активність різних ферментів падає нерівномірно. Наприклад, ферменти, що обумовлюють синтез, вимикаються раніше, ніж гідролітичні. Неодночасно інактивуються і окисно-відновні ферменти. Виходячи з цього, неважко уявити таку картину: живому організму притаманний, скажімо, гідроліз глікогену. У окисленні утворилася глюкози брало участь багато ферментів. За допомогою одних одержувана енергія йшла на безпосередні потреби організму, за допомогою інших -- запасалися в АТФ або АДФ. Але ось після смерті частина ферментів вийшла з ладу, а частина ще функціонує. Пізніше інших вимикаються ті ферменти, які активують екзотермічні реакції. От і відбувається "згоряння" без використання виділеної енергії, а отже, виділення тепла.

Можна навести приклади з робіт, де опубліковані оповідання осіб, що побували в стані клінічної смерті. Мабуть, найвідоміші з них - книги доктора Р. Муді "Життя після життя" і "Світло по той бік", що вийшли в США. У них зібрані більш ста п'ятдесяти інтерв'ю у людей, повернутих до життя після клінічної смерті.

Тут слід нагадати, що для з'ясування істини існує не тільки науково-експериментальний метод. Припустимо, необхідно довести, що ви вчора були на роботі. В експерименті вчорашній день ви повторити не можете. Що ж робити? Для подібних випадків хороший історико-юридичний метод: ви можете пред'явити виконану вчора роботу, що бачили вас на роботі свідків, згадати окремі, що відбулися вчора епізоди ... Істина буде доведена, якщо показання свідків співпадуть як з вашими, так і між собою.

Ось цей метод і застосували автор книги "Життя після життя" і доктор Е.Кублер-Росс. Хоча більшість оповідачів говорило, що передати словами їх відчуття дуже важко ( "Я була в якомусь четвертому вимірі"), все ж таки вдалося відтворити схему, за якою будувалося більшість оповідань.

Ось ця схема. Людина на межі смерті. Він чує голос лікаря, який повідомляє, що він мертвий. Він починає чути неприємний шум, якесь шипіння, і в той же час відчуває, що мчить по довгому чорному тунелю. Раптово він опиняється поза свого матеріального тіла, як би над ним, і спостерігає реанімаційні заходу.

Після кількох миттєвостей сум'яття людина помічає, що його нова форма - це "нематеріальне" тіло, що чує і бачить, але саме невидимо і нечутно. Незабаром виникає теплий і променистий світло і перед померлим прокручується фільм його життя.

Пізніше, Прокинувшись, насилу підбираючи слова, він пробує розповісти про пережите. Але наштовхується на жарти і невір'я навколишніх. У той же час його життя змінюється: як правило, смерть його не лякає.

Нещодавно вийшла ще одна книга: "Спогади про смерть. Медичні дослідження" доктора Мішеля Сабома. У ній не тільки спогади "померлих", а й опис деяких експериментів. Автор ніби з'єднав обидва методи доведення істини. Наприклад, опитуваному часто важко описати словами свій стан. Сабом пропонував йому малюнки, зроблені або за розповідями раніше опитаних, або виконані художниками-містиками. Зрозуміло, кожен раз показувалося кілька картинок, де специфічні деталі, побачені раніше "померлим", зображувалися тільки на одній. І опитувані вказували саме на це зображення. Наприклад, "пролітали через тунель" дружно запевняли, що відчували його таким, як він зображений ще в XVII столітті художником Ієроніма Босха. Цікаво, що відчуття виходу "я" з тілесної оболонки після клінічної смерті було як у що вірять у загробне життя, так і у атеїстів, але є одна деталь: віруючі, коли їм показували малюнок тунелю Босха, приймали його цілком. Атеїсти ж стверджували, що не бачили ангелів з крильцями, а говорили лише про світлові відблисках.

4. Як виглядає смерть?

Інша точка зору - спроба за допомогою фізіологічних знань спробувати пояснити вказані феномени (А. А. Хайдак). Для цього звернемося до досвіду лікарів-реаніматологів, які пережили разом з хворими (повірте, що це дійсно так!) багато сотень критичних станів.

Добре чи погано, але люди вмирають в основному далеко від родичів - у результаті нещасного випадку або в лікарні, де при останнього подиху присутній тільки медперсонал. Смерть потворна, і супроводжують її явища залишають у оточуючих важкі і незабутні враження. Не так багато людей присутствовалі при подібних ситуаціях багато разів і здатні критично оцінювати ситуацію в цей момент. Часто люди навіть не можуть визначити, чи живий ще чоловік або вже мертвий? Багато свідоцтва про "воскресіння" йдуть саме звідси.

Знати, як виглядає смерть, важливо не тільки для того, щоб не плодити містичні чутки. Від своєчасності реанімації залежить, чи виживе хворий. Але часто буває й так: некваліфікований медик або перехожий на вулиці починає робити штучне дихання, непрямий масаж серця хворому, який цього зовсім не потребує. А якщо робити їх неправильно, можливі важкі, іноді смертельні ускладнення. Реанімацію можна проводити в єдиному випадку - при клінічної смерті. Ось її ознаки.

Порушено свідомість, неможливо швидко привести потерпілого до тями. Людина не дихає, або дихання порушене. Іноді хворий як би ковтає повітря ( "риб'яче дихання "), після кількох таких ковтків подих зупиняється. Різко змінюється колір шкіри: по-різному, залежно від причини смерті, але завжди швидко. Через хвилину після зупинки кровообігу в мозку розширюються і перестають реагувати на світло зіниці. Припиняється пульсація великих артерій (якщо вам трапиться надавати допомогу, не втрачайте багато часу на їх пошуки -- тільки спробуйте знайти).

У стандартних ситуаціях перехід від живого до неживому фіксується досить точно (в межах декількох десятків секунд). А от нестандартні випадки (їх досить багато, і досягнення медицини збільшують їх числа) як раз і дають поживу для легенд, газетних і журнальних сенсацій. Але це не головне. Головне, що з такими випадками пов'язано безліч моральних, юридичних, медичних та інших проблем.

За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров'я, життя скінчилося, коли мозок як головний орган, який визначає існування людини, припиняє свою діяльність. Смерть мозку можна вважати біологічної смертю - це, мабуть, єдине, в чому сьогодні зійшлися вчені і християнські богослови. Але критерії смерті мозку навряд чи зможуть бути прийняті одноголосно в найближчому майбутньому. Тим більше не ясні вони були у ті часи, з яких прийшли до нас самі відомі перекази про пожвавлення померлих.

5. Уявна смерть

З історії відомо, що дива відбуваються там і тоді, де і коли в них готові повірити. Наукова медицина, заснована в Греції приблизно за 500 років до Різдва Христового, була майже невідома палестинським євреям. У ту пору лікарське мистецтво в Юдеї було розвинене слабо, успіх лікування багато в чому залежав від особистого шарму і натхнення лікаря. У подібних умовах поява незвичайної людини, що дає надію на зцілення, дбайливо ставиться до пацієнту, само може стати ліками. До того ж у Ісуса Христа були лікарські знання, які він неодноразово проявляв. Як видно з євангельських текстів, Ісус умів відрізнити дійсно померлих від перебувають у стані "уявної смерті". Він намагався пояснити оточуючим, що в "пожвавлення" ні чуда. Але натовп хотіла чудес і творила їх для себе -- його руками.

Дві тисячі років тому помилки у визначенні, живе людина або мертвий, траплялися, природно, набагато частіше, ніж зараз. Неможливо підрахувати, скільки людей було поховано заживо, особливо під час епідемій та війн. Зрозуміло, що люди в усі часи боялися цього. Тому, мабуть, і виникли ще в давнину здаються зараз дивними похоронні ритуали. У Стародавньому Єгипті, наприклад, бальзамування трупа починали через кілька днів після смерті і тільки після розрізання лівої половини живота (больового подразника - якщо людина жива). Сенс цього дійства прояснить історія середньовічного лікаря Андреаса Везалия. Він був засуджений до смерті за те, що анатомував тіло іспанського дворянина, який виявився живим і раптом прийшов до тями. "Труп" вижив, але вирок лікаря був приведений у виконання. За дивним збігом обставин, інквізитор, який виніс вирок, незабаром після того сам прокинувся на анатомічному столі, але йому пощастило не так, як жертві Везалия: в результаті розтину він загинув вже насправді.

Знаменитий поет Петрарка "воскрес" за чотири години до власних похоронів. І прожив потім ще тридцять років. Тому здається незайвим що існував у деяких народів звичай, за яким померлих спочатку ховали тимчасово. А наприкінці минулого століття з'явилися різні пристосування, у тому числі патентовані, що дозволяють "покійному" подати звістку на поверхню в разі воскресіння. В основному це були електричні пристрої, сигналять звуком або світлом про найменшому зітхання або русі покійного.

Але, судячи з народними переказами, випадки пожвавлення, а потім і загибелі вже в гробах все-таки бували. Уявна смерть може походити від багатьох причин. Це травми черепа, сон після епілептичного нападу (іноді неможливо розбудити такого хворого кілька днів), отруєння, переохолодження чи перегрівання, глибокі непритомність, важка шизофренія, істерія.

Більшості біблійних переказів про щасливих воскресіння та зцілення можна знайти просте медичне пояснення. Старі лікарі напевно пам'ятають про чудеса з хворими цингу, коли вкрай важкий стан з великою кількістю виразок на шкірі (дуже неприємного виду, а іноді і запаху) проходить начисто через кілька годин після прийому аскорбінової кислоти або ягідного соку. Причому виразки зникають майже повністю. Подібні історії в древніх текстах трактуються як дива.

Уявна смерть описана у Шекспіра в "Ромео і Джульєтти", у Пушкіна в "Казки про мертву царівну ". У першому випадку - на грунті інтоксикації, у другому -- летаргічного сну, мабуть, істероїдному характеру. Можна згадати чимало подібних прикладів з літератури.

6. "Світло в кінці тунелю"

Вмирання НЕ моментально. Воно триває іноді десятки секунд, іноді - години і дні. Ще з часів Гіппократа дісталося нам поняття про три воротах смерті. Це серце, легені, мозок. Від якої хвороби б люди не вмирали - від інфекції, травми, задухи, -- смерть стає повноправною господинею в організмі, коли гине одна з трьох перерахованих органів (адже без крові, насиченої киснем, мозок працювати не може).

Медичні заходи видозмінюють процес вмирання - серце і легені можна на час замінити приладами. І спрямовані ці заходи в першу чергу на те, щоб зберегти життя головного мозку. Може бути, саме тому більшість свідоцтв про видіннях після смерті надходить з тих (зазвичай кардіологічних) клінік, де буває більше успішних реанімації.

Мабуть, прийоми найпростішої акушерської реанімації та найпростіші дихальні прийоми були відомі багато тисячоліть тому. (Пам'ятаєте біблійне: "І створив Господь Бог людину з пороху земного, і вдихнув у ніздрі її дихання життя, і стала людина душею живою "?) Сам термін" реанімація "в середні віки більше був відомий в богослов'ї. Відбувається він від латинського animatio, що означає "вливання життя", "створення живого". А сьогодні це слово трактується в медицині як "комплекс заходів з метою повернення до життя або явище відновлення життя "(останнє буває, хоч і рідко - ознаки життя іноді повертаються і без допомоги ззовні. Найчастіше це трапляється у хворих на хронічні бронхо-легеневі захворювання і вадами серця: вони краще переносять недолік кисню в організмі, до якого привчають їх самі хвороби).

Зазвичай людина втрачає свідомість через 15 секунд після зупинки мозкового кровообігу. Якщо це відбувається в сучасній клініці, моніторні системи попереджають про загрозу для життя хворого і дозволяють підтримувати циркуляцію крові на рівні, достатній, щоб при зупинці серця, яка раніше завжди вважалася ознакою смерті, зберегти свідомість. Саме цим можна пояснити ефект присутності при власному пожвавлення. У практиці був випадок, коли хворому два години робити масаж серця і весь цей час він розмовляв і навіть чинив опір.

Досить часто зустрічаються помилкові клінічні смерті у наркоманів - від передозування препаратів опію і галюциногенів (ЛСД, героїн). Звідси і характерні кольорові бачення, в яких душа відділяється від тіла, людина літає в інші світи, роздвоюється і спостерігає за подіями як би з боку. Подібні видіння іноді бувають у хворих під час операцій, коли знеболення проводять, не присипляючи пацієнта. Років двадцять тому такий вид наркозу навіть був у моді і вважався ознакою високої кваліфікації анестезіолога.

Галлюцинации можуть виникати і через зміни кровотоку в мозку. Лікарям добре відома так звана централізація кровообігу при критичних станах. Кровоток перерозподіляється на користь життєво важливих органів і життєво важливих центрів у кожному з них. У мозку перевагу отримують підкіркові структури, розташовані найближче до великих судинах - і найбільше відповідальні за галюцинації.

Аналізатор слуху - одна з найбільш стійких, він менше за інших залежить від кори головного мозку. При вимкненому кірковій відділі стовбурові ділянки слухового аналізатора можуть працювати в самостійному режимі. Тому не потрібні містичні пояснення тих випадків, коли вмирали і ожилі люди чули голоси лікарів, але не могли на них відреагувати. Це прояв не життя після смерті, а залишків життя у час вмирання.

Сліпі, у яких після лікування відновлюється зір, спочатку не пізнають предметів, вони лише розрізняють світло і темряву. Інформація від сітківки може не доходити по нервових шляхах до кори, а замикатися в стовбурної частини мозку, і тоді зоровий образ розпізнається просто як світло. Ожилі хворі часто описують подібні бачення.

Чому побувавши "за краєм" часто говорять про тунелі і яскравому світлі наприкінці нього? У потиличних частках кори великих півкуль головного мозку розташований центральний відділ зорового аналізатора. Полюса цих часток забезпечуються кров'ю автономно і живуть довше інших кіркових ділянок зорового апарату, забезпечуючи, правда, лише центральне, або, інакше, трубчасті зір. Полюса, до речі, пов'язані з центральними ділянками сітківки очей. У самій сітківці теж можливо перерозподіл крові на користь її центру, через що звужується поле зору. Все це разом, мабуть, і дає картину тунелю, просіки, дороги, в кінці яких бачаться неясні образи. До того ж яскраве світло, за допомогою якого лікарі періодично перевіряють у вмираючих зрачковий рефлекс (звужується чи зіниця при освітленні очі), може сприяти появі бачень.

Треба відзначити, що своїми враженнями про побачене або почуте на крайніх стадіях вмирання можуть поділитися лише далеко не всі. Клінічну смерть майже всі відчувають як втрату свідомості або сон. Свідоцтва жвавих людей говорять лише про одне: вмираючи, людина може сприймати явища зовнішнього світу. Природно, враження ці хаотичні і перекручено відображають навколишній, бо породжені вони хворим мозком.

І ще одне спостереження хворих, які перенесли клінічну смерть, може пояснити фізіологія. Коли у що повертається до життя людини відновлюється пам'ять, в його свідомості в першу чергу спливають самі емоційні і найбільш стійко закріпилися в пам'яті враження. Цей ряд найяскравіших спогадів створює ілюзію того, що перед очима встигає пройти все життя.

Багаторічна атеїстичне виховання дає себе знати і на порозі життя і смерті. Наприклад, практично не зустрічаються перенесли клінічну смерть люди, які розповідали б релігійні сюжети (спеціальні дослідження не проводилися). Проте запам'яталися розповіді хворого, який провів в несвідомому стані більше десяти діб. Він бачив райдужні кола і хмари, з сидять на них Брежнєвим, Чан Кай-ши, Мао Цзе-Дуном та іншими політичними діячами. Легко підмінити їх персонажами, які заселяють небеса в свідомості віруючих людей, і все стане на свої місця.

На жаль, ні обліку тих, хто побував на тому світі, ні періодичних обстежень в нашій медицині ніхто не вів і не веде. Лікарі спостерігають за більшістю з них тільки з приводу основного захворювання. Дуже рідко ці хворі потрапляють у поле зору психіатра, хоча нечисленні дослідження свідчать, що у всіх які перенесли клінічну смерть є енцефалопатія більшою чи меншою мірою -- стан мозку, що межує із захворюванням, а іноді й важка патологія.

Врачебное спостереження за тими, хто переніс клінічну смерть, необхідно. Як показують дослідження, у них більше ризик розвитку атеросклерозу і інших захворювань мозкових судин, пухлин головного мозку. Звичайні для них неврастенія, емоційна нестійкість, дратівливість, некритичне ставлення до свого стану. Їм потрібна особлива медична допомога - тим, хто почав жити другий раз.

Таким чином, мабуть - "посмертні" бачення - це викривлене сприйняття навколишнього хворим, помираючим мозком. Для їх пояснення достатньо фізіологічних знань, вони не можуть підтвердити віру в існування загробного життя.

7. Хоспіси

Всі релігії приділяють велику увагу останнім хвилинам вмираючих: просили у них вибачення, соборував, виконували останню волю. Зараз на Заході, а нещодавно і в нашій країні, з'явилися для безнадійно хворих спеціальні відділення при госпіталях -- хоспіси.

Інтерес до цієї проблеми порушила швейцарський лікар Елізабет Кублер-Росс, яка написала книгу про смерті і вмирання. У книзі висловлювалися ідеї, як важливо для вмираючих свідомість, що життя не пройшла даремно і що вони встигли в останні дні щось доробити, з кимсь помиритися, щось продумати та усвідомити ...

Реальне втілення ідей Кублер-Росс здійснила англійка Сесілі Сондерс, яка відкрила в Лондоні хоспіс. Хоспіс - це слово, взяте з давнього англійського мови, означає щось середнє між притулком, богодільнею і госпіталем, де, за старою традицією, більше дбали про душі, ніж про тіло пацієнта. У хоспіс приймаються особи хвороби в такій стадії, коли ясно, що активне їх лікування вже безнадійно. Тут лікують біль, кашель, порушення дихання, діяльності кишечника, - всі ті симптоми, які доставляють неприємності пацієнтам.

Одна з філософських основ усього персоналу полягає в тому, що смерть - це природний кінець життя, що рано чи пізно "всі там будемо", і що чоловік, який виконав свій обов'язок, свої бажання, який закінчив земні справи, переходить в наступний, до речі, неминучий, етап буття. Цей підхід вони і намагаються передати пацієнтам хоспісу.

На жаль, найчастіше люди помирають, не перебуваючи в такому благодушному стані. Причини, найчастіше, бувають такі.

На першому місці стоїть біль і страх перед болем. Лікарі утримуються давати умираючим важкохворим знеболюючі препарати в достатніх дозах, побоюючись, що пацієнт звикне до наркотику (це вмираючий-то?!). Тому подібні ліки дають тільки тоді, коли терпіти біль йому вже не під силу. Але сам біль створює ще й страх перед болем. А страх теж вимагає заспокоєння наркотиками.

У Монреалі в госпіталі при університеті Мак Гілл, де також відкрито відділення для вмираючих пацієнтів, проводили спеціальні дослідження. Перш за все, була розроблена шкала для визначення ступеня болю. А потім досліджувалися різні методи запобігання болю. Виявилося, що ефективність болезаспокійливих речовин у багато разів вище, якщо хворий знаходиться в сприятливих душевних умовах. Звідси і велика роль гіпнозу у створенні почуття душевного спокою, який і порушується найчастіше болем. Тому всім (або майже всім) пацієнтам хоспісу дають коктейль, що складається з набору болезаспокійливих засобів, речовин, що підвищують загальний тонус і просвітлюючих розум. І тут виявилося несподіваним, що потреба в цьому коктейлі у хворих не збільшувалася, а падала. Адже піднесений настрій менше потребує допінгах.

Друга причина, ускладнює смерть, полягає в тому, що людину гнітить, якщо він не може виконувати якихось функцій свого тіла самостійно. І тут велику роль грає обслуговуючий персонал. Всім своїм виглядом няні показують, що в тому, що хворий користується "судном" або "качкою", немає нічого особливого, що тіло людини - лише оболонка, яка може з часом виходити з ладу, що головне - його дух, душа ...

І, по-третє, людині дуже важко буває примиритися з втратою життєвих звичок - роботи, захоплень, сім'ї. Тому дуже важливо зацікавити вмираюного пацієнта чимось для нього новим, направити на релігійні роздуми, запропонувати поділитися його життєвим досвідом - писати або диктувати мемуари, створити навколо нього атмосферу любові і спокою. Коли помирає бачить навколо себе членів сім'ї, з якими він, звичайно, не раз сварився, але які зараз, сидячи біля ліжка, не голосять, а просто висловлюють свою любов, розуміння і співчуття помираючому, то у нього часто з'являється на обличчі вираз блаженства.

Щоправда, робота з вмираючими вимагає напруження всіх душевних сил як від персоналу хоспісу, так і від близьких помираючому людей. З ними також ведеться робота.

Дізнавшись про невиліковної хвороби, вмираючий проходить декілька фаз її сприйняття. Спочатку з'являється думка: "А може, це помилка?". Потім надія: "Може, все пройде ". Тут у свідомості хворого зазвичай з'являється торгівля з Богом, з долею: "От коли виживу, то не буду робити того-то, буду хорошим з тим-то ". Нарешті, приходить думка:" Так, я скоро помру. Неважливо, скільки часу я ще проживу, важливо - як я проживу цей час ". І тут-то проявляється талант лікарів хоспісу, щоб вселити в вмираючого віру в те, що останні його дні можуть бути дуже змістовні.

Чи потрібно привчати дітей до думки про смерть? Виявляється - так, треба. Адже коли малюкові говорять про померлу бабусю, що та "заснула", а маля бачить, що бабуся, але принаймні, з його життя пішла, він часто починає боятися засипати - Як би теж не піти з життя. Досліди показали, що діти набагато більше спостережливі і кмітливі, ніж про це думають дорослі. Колись було прийнято не посвячувати дітей у таємницю народження. Проте казки про лелек, версія "купили на базарі" та інше ні до чого хорошого не привели, і зараз дітей прийнято присвячувати в таємницю дітонародження раніше, ніж вони про це дізнаються на вулиці.

А от щодо смерті в цьому відношенні думки розходяться. Батьки одного хлопчика, хворого лейкемію, наполягали на тому, щоб йому не говорили про неминучість нею швидкої смерті. Лікарі зобов'язані були виконувати волю батьків. І тільки коли у дитини настала передсмертна агонія, причому свідомість залишалося зовсім ясним, лікар запитав:

- А якби тобі сказали, що ти скоро помреш, що б ти хотів зробити?

Хлопчик відповів:

- Тепер занадто пізно. Я все одно не встигну. - Заплакав і помер ...

Те, що питання вмирання осмислюються не тільки "зовні" - лікарями, але, так сказати, і "зсередини", самими пацієнтами, відкрило багато додаткових деталей, наприклад, допомога музики в здобутті душевного спокою. У вмираючого сприйняття ритму і мелодії набагато чутливіші, ніж у повсякденному житті. Музика допомагає йому самовиразитися, знайти себе. Одні мелодії доставляють хворому насолоду, інші неприємні, і ось на вибір тієї або іншої музики хворим лікар може судити про психічне складі і стані хворого.

Робота і навіть спілкування з помираючим вимагають великої психічної навантаження. Перш за все, у оточуючих з'являється "синдром тих, хто вижив", синдром провини. Виявляється, майже у кожного десь у душі звучить по